参加登録 ※項目は必須項目ですので、必ずご入力ください。 参加登録完了通知メールの配信をもって、参加登録完了となります。 ご不明な点等ございましたら、下記の運営事務局までご連絡いただきますようお願い申し上げます。 E-mail: jstr@blue-ridge.jp 氏名 名前※ 名前(カナ)※ 日本医学放射線学会会員番号 ※領域講習を受講する方は必須です。 ご所属先 所属機関名※ 部署※ ご連絡先 ※郵便物が確実に届くようにご入力下さい。 連絡先※ 勤務先 自宅 郵便番号 都道府県※ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村※ 番地・ビル名 TEL※ FAX E-mail※ E-mail(確認用)※ 当日に連絡の取れる電話番号※ 参加区分※ 医師 企業 放射線技師 初期研修医 学生 その他 クレジットカードの情報入力 ※JCB、American Express、Diners Clubはご利用できません。 お支払い金額 一般 参加費 (13,000円) カード番号 有効期限(月/年) 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 カード名義 セキュリティコード 確認